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  临床护理病历书写指南
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临床护理病历书写指南
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内容介绍：本书将规范与实践结合，创新提炼了护理记录涉及的各种问题，以问答形式说明，将记录的内容、层次、方法归纳总结，并附29份各专科病例样板，使读者既有理论指导又有样板参照，只要读了这本书就会写出较规范的记录，并附有各项操作告知程序。



适合读者：护士、护士长、护理部管理者、护理教学



开数：大32开      页数：289P     


护理病历书写指南

目     录

第一章  护理记录相关知识

第一节      关于病历管理


一、医疗病历的重要意义？

二、医疗病历包括的内容？

三、病历资料来源？

四、病历书写的质量标准？

五、病历书写用笔要求？

六、病历书写的文字要求？

七、病历书写板面及语言要求？

八、对书写责任者签名的要求？

九、上级医务人员修改病历的要求？

十、关于告知、签署同意书的要求？

十一、保护性医疗措施中不宜向患者说明情况的处理？

十二、护理记录有何作用？

十三、护理记录应否进入病案管理？



第二节      关于医嘱

十四、何谓医嘱？医嘱起止时间由谁写？

十五、准确执行医嘱的法律意义？

十六、执行医嘱的质量要求？

十七、执行医嘱的时限性？

十八、临时医嘱单包括的内容？ 

十九、取消医嘱时，如何表示？ 

二十、如何执行口头医嘱？

二十一、执行医嘱签名时需注意哪些问题?

※※二十二、药物过敏试验结果在医嘱中如何表示与记录？


二十三、长期医嘱单包括的内容？

二十四、执行医嘱的记录问题？



第三节      关于体温单

二十五、体温单包括的内容？

二十六、体温单楣栏部分书写要求？

二十七、体温单表格上部书写要求？

二十八、体温单表格中部书写要求？

二十九、体温单表格下部书写要求？

三十、体温单质量标准？

三十一、护士测量体温时患者不在，在体温单上

如何体现？



第四节      关于护理记录共性问题

三十二、住院护理病历包括哪些内容？

三十三、何谓客观？何谓主观？

三十四、何谓客观资料？何谓主观资料？

三十五、何谓客观记录？何谓主观记录？

三十六、书写护理记录的思维模式？

三十七、护理记录中的整体思维意识？

三十八、护理记录的记录原则？

三十九、护理记录书写的原则？

四十、如何保持护理记录的准确性？

四十一、如何保持护理记录的完整性？    

四十二、为什么要保持护理记录的简短扼要？ 

四十三、如何保持护理记录符合格式? 

四十四、如何维持护理记录的最新资料?   

四十五、护理记录书写的重点应是什么？

四十六、护理记录中必须记录的内容

四十七、护理记录中应反映哪些问题？

四十八、病情观察的内容？

四十九、病情观察记录的内容？   

五十、护理记录不应包括的内容？

五十一、补写记录的要求？

五十二、记录中遗漏了重要的资料怎样处理?

五十三、护理记录的书写者必须是执行者吗？  


第五节      关于一般患者护理记录  

五十四、何谓一般患者记录单？

五十五、一般患者记录单包括的内容？

五十六、一般患者记录单的组成部分？

五十七、一般患者护理记录书写的频次？

五十八、一般患者护理记录的书写要求？

五十九、一般患者护理记录的质量标准？

六十、首次护理记录书写的内容及层次？

六十一、首次护理记录中如何书写现病史？

六十二、饮食问题如何记录？

六十三、心理状况记录否？

六十四、健康教育护理如何记录？

六十五、住院过程记录包括的内容？

六十六、需在本班次内完成的护理记录？

六十七、住院过程记录书写的层次？

六十八、住院期间护理记录原则？

六十九、护理措施有几种情况？

※※七十、每日均要进行的护理观察项目如何记录？

※七十一、时间性的护理操作应如何记录？

七十二、如何记录给液体与药品？

七十三、产妇产前、产后应记录那些内容？

七十四、何谓手术护理记录？何时完成？

七十五、手术护理记录包括的内容？

七十六、手术患者护理记录的内容？

※七十七、转出记录的书写的内容及层次？

七十八、转入护理记录包括的内容？

七十九、如何书写效果评价？

八十、如何书写护理小结？

八十一、出院护理记录书写的内容及层次？

八十二、患者病情变化与医生沟通应注意的问题？

八十三、护理记录与医生记录关系中应注意的问题？

八十四、如何在入病案的病历中，体现你执行了该患者

该项医嘱的给药过程？


八十五、住院病案首页质控护士栏及其后面的日期栏

如何签写？  

八十六、护士长对护理记录的质量控制？

第六节关于危重护理记录

八十七、何谓危重患者护理记录单？

八十八、如何确定书写何种记录单？

八十九、危重患者护理记录书写原则？

九十、危重患者护理记录包括的内容？

九十一、危重患者记录单书写要求？

九十二、危重患者记录单质量标准？

九十三、实入量栏应记录哪些内容？

九十四、出量栏应记录哪些内容？

九十五、如何保证入量准确？

九十六、如何对输液液体进行交接班？

九十七、如何书写液体出入量汇总记录？

九十八、危重患者在本班次病情基本稳定时，如何记录？

九十九、危重患者护理记录何时更换为一般患者护理记录单？

※※一00、病情稳定或病情从危重转为稳定患者的护理记录如何书写？

一0一、抢救护理记录应记录哪些内容?

※一0二、书写特护记录和死亡记录的注意事项？

一0三、护士长如何对危重患者记录单进行质量控制？

第七节  不可预测或特殊情况下的护理记录的书写

一0四、如抢救记录未记完，因患者家属要求封存所有



记录应怎么做？

一0五、因与患者家属发生纠纷，医疗护理病历被强行

拿走应如何处理？

一0六、如因药物中有异物，患者家属质疑应如何记录？

一0七、患者请假回家，护士未同意，患者自行离院

如何记录？

第八节      交班报告

一0八、交班报告的作用？

一0九、交班报告的书写要求？

一一0、交班报告的书写质量标准？

第九节   护理记录与法律法规

一一一、护理记录与法律意识？

一一二、护理记录在法律证据上的重要作用？

一一三、规范护理文书的法律意义？

一一四、护士对患者入院应考虑的涉法问题？

一一五、护士对患者出院应考虑的涉法问题？ 

一一六、何谓举证倒置？

一一七、护理记录在举证中的法律作用？

一一八、症状记录的重要性

一一九、如何让自己的记录能承担举证法律责任？

一二0、发生医疗事故时，医疗机构为何具有举证责任？

一二一、病案应如何管理？

一二二、病案保管的重要意义？

一二三、对待安乐死应如何处理？

一二四、对患者死亡尊严应如何做？

第十节  社区护理文书应用

一二五、社区护理工作的特点？

一二六、家庭访视应如何记录？

一二七、家庭护理的实施程序？

一二八、护士执行居家治疗护理操作的程序？

一二九、家庭护理操作记录内容及程序？

第二章    护理病历存在问题汇总分析

第一节  护理病历缺陷与规范样例

一、体温单

二、医嘱单

三、护理记录单

四、缺陷分类分析

第二节  书写护理记录时应注意的几项问题

第三节　护理记录中常见错字总结

第三章  门诊、社区输液、记录单

第一节          急诊、门诊护理记录如何书写

第二节         家庭病床治疗知情同意书样式

第三节          家庭护理服务意外防范制度

第四节         家庭输液记录单样式


第四章   危重患者护理记录规范样例

第一节  急性心肌梗塞 

第二节        脑出血

第三节        胃切除术

第四节        早产儿

第五节        大疱表松懈坏死型药疹



第五章  一般患者护理记录规范样例


第一节        肺心病

第二节        慢性阻塞性肺气肿  

第三节        高血压 冠心病

第四节        上消化道出血

第五节        肾病综合征

第六节        慢性肾功衰竭

第七节        脑梗塞

第八节        糖尿病

第九节        胫腓骨粉碎骨折

第十节         胆管结石

第十一节    手外伤

第十二节    子宫肌瘤

第十三节    剖宫产术

第十四节    小儿支气管肺炎

第十五节    重症湿疹

第十六节    精神分裂症


第六章    手术护理记录及访视记录样例

第一节  手术护理记录单

第二节     手术室术前访视单

第三节    手术室术后随访

第七章  附表 关于护理病历表格

第一节  住院病历排列顺序

第二节    出院病历排列顺序

第三节     护理文书质量评分表

一、体温单

二、医嘱执行单记录

三、手术护理记录

四、危重患者护理记录

五、住院患者护理记录

第四节     告知书、授权委托书
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2007-11-26
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